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产科专用手术间内,伍小丽——那个小孕妇——保持右侧卧位躺在手术台上,已经连接了血压、脉搏、血氧饱和度等几项重要监测,平衡液正沿着静脉通道缓缓输注入她的身体。麻醉科副主任金素芳与手术护士站她面前,正在温言细语的呵护安慰着她,她本人没有半点即将成为母亲的激动与期待,稍嫌稚嫩的小脸上只有不尽的痛苦。
金素芳已经说得口干舌燥,停下来略作休息,目光偶然间扫及伍小丽那带有几分童真的眼神,心中暗叹口气,转头看向她身后。那里站着陆俊伟与刘飞扬,麻醉护士站刘飞扬身边打下手。
本次麻醉手术,由刘飞扬主麻,陆俊伟从旁指导,至于金素芳这位妇产科麻醉专家,出现在这个手术间里的意义,更多是对伍小丽做心理关怀。其实就连陆俊伟都没必要参与这台麻醉手术,刘飞扬作为麻醉科里水平仅次于他的青年高手,一个人就能做好术前术中术后的所有麻醉抢救工作。
刘飞扬显然也对自己拥有着绝对的自信,尽管麻醉前金素芳就已经定下了调子——由陆俊伟指导、他来操作,但他根本不理会陆俊伟,旁若无人的按照自己习惯的步骤与手法,为伍小丽行硬膜外麻醉。
孕妇做剖宫产手术,常规有两种麻醉方式,一种是硬膜外麻醉,一种是腰硬联合麻醉。硬膜外麻醉已经介绍过,是将穿刺针刺入患者的硬膜外腔,通过导管注入局麻药,阻滞脊神经,令其下半身产生麻痹效果;腰硬联合麻醉,在操作手法上可以简单理解成是在硬膜外麻醉基础上的深度麻醉,需要先后穿刺进入患者腰椎间隙内的硬膜外腔与蛛网膜下腔,将局麻药注入,同样是阻滞脊神经以达到麻醉效果。
两种麻醉都属于椎管内麻醉,皆为半身麻醉,也各有各的优点与缺点。硬膜外麻醉的优点是镇痛肌松良好,持续时间长,对血压影响较小,缺点是起效慢,用药多,效果有时不太确切;腰硬联合麻醉的优点是起效快,效果确切,作用时间短,用药少,缺点是两种技术联合应用,增加了复杂性、困难性和风险性。不过这些优缺点都是相对于一般的麻醉师而言,对于经验老道的麻醉师来说,不论使用哪一种,都能达到预期效果,满足手术要求。
本例麻醉,金素芳、陆俊伟与刘飞扬经过事先的麻醉评估与讨论,最终决定,就使用更简单、操作耗时也更短的硬膜外麻醉,以避免长时间的操作引发伍小丽的情绪波动。
穿刺非常顺利,刘飞扬如同教科书一般的完美操作令人无可挑剔,就算是被公认为“麻醉圣手”的陆俊伟,在旁观后也只能承认,刘飞扬这个人虽然骄傲,可确实也有骄傲的资本。
开始置管!
刘飞扬左手持导管线圈,右手拇食二指持导管前端三四公分处,左右手隔开一段距离,以使导管中段轻柔展开,在不碰触导管前端的前提下,将导管缓缓送入穿刺针。纤细的导管将通过穿刺针,缓缓进入伍小丽腰椎椎管内的硬膜外腔。
导管送入也就是六七公分的长度,刘飞扬忽然停下手头动作。
陆俊伟留意到了这个细节,凑近前关切问道:“怎么了?”
刘飞扬轻描淡写的说了句:“置入有阻力,要退管重新置入。”说着将导管与穿刺针固定,开始退针。
陆俊伟并未因此对刘飞扬产生轻鄙之心,患者体质各不相同,哪怕身体是同样的组织构造,细节处也可能存在不同,因此不是每例麻醉都能做到百分百顺利的,只要最终麻醉成功,那前期遇到的小问题都可以无视,倒是刘飞扬在退管细节上的处理令人称道——他在退出硬膜外导管时,没有只退导管,否则软而细的导管很可能被穿刺针的针头切断,滞留患者体内,而是选择将导管与穿刺针固定,退针的同时退管,避免引发意外,很多新手麻醉师往往忽视掉这个细节。
管针退出后,刘飞扬看着被少量血迹染红的导管前端,良久没有说话,更没动作。
陆俊伟也已经看到,导管前端明显有断折的痕迹,看刻度,差不多有一公分长的导管断折滞留在了伍小丽体内,虽然尚不清楚断掉的导管留在了椎管内还是皮下组织,但这已经算是一起小型的医疗事故。
旁边不远处站着的金素芳留意到了呆滞不动的刘飞扬,凑近来问道:“怎么了?”
刘飞扬没说话,只是向她展示了下断折的导管前端。
金素芳眉头皱了皱,压低声音道:“先不要管,影响继续麻醉么?”
刘飞扬摇摇头,低声道:“暂时不清楚,我可以试一试。”
金素芳小声道:“赶紧试,如果做不了硬膜外就改全麻,总之先满足手术需要。”
刘飞扬点点头,再次在伍小丽后腰处的穿刺点缓缓插入穿刺针。
陆俊伟观察到,穿刺针进入顺利,再次卡在3厘米的刻度处,与之前那次卡定的刻度一样,也就是说,伍小丽的硬膜外腔距离皮肤表面有三厘米的深度。这也无形中表明一个事实——断掉的导管留在了硬膜外腔,而非别的地方。
确认这一点非常重要,如果断管留在了皮下,将会引发皮下组织的排异反应,必须想办法为伍小丽取出断管;而如果断管留在了硬膜外腔,那几乎不会对伍小丽身体造成任何的影响,甚至如果不跟她说明这一点,她永远不会知道,体内遗留了一段导管。当然,这也是临床麻醉中碰到类似问题的默认解决方案,即、在患者没有不适感的前提下,不告知患者真相,永远的隐瞒下去。
这倒也不是医生有意欺骗患者,而是出自于综合考虑:首先,断管留在硬膜外腔内,几乎不会对患者身体产生危害,这就提供了可以不予取出的基本理由;其次,若是告知患者真相,很可能会给患者带去巨大的心理负担,同时引发意外,比如因此引发医疗纠纷;再者,取管不是一个小手术,而是一个大工程,操作极其繁琐,不仅会给患者带去更大的创伤,还会带去心灵上的巨大苦痛,更可怕的是,还有很大的概率找不到断管。
也因此,大多数医院大多数医生在遇到此等事故的时候,都会选择隐瞒。甚至很多老麻醉师在给新人培训上课的时候,都以此作为最正确也最标准的处理方案。倒也有少部分麻醉师,出自于良心的谴责与对患者的愧疚,勇敢的将真相告知了患者,他们中的一部分,征得了患者的原谅,另外一部分,卷入了医疗事故纠纷中,不仅给医院带去了巨大的损失,也导致自己陷入了尴尬的境地——既不能得到患者谅解,也不为医院所喜。
眼下,确认了断管留在了伍小丽的硬膜外腔里,那最终的结果,就是她将永远被蒙在鼓里,永远不会知道体内多了一截异物。
刘飞扬再次置管,本次置管异常顺利,顺利得他自己都有些不敢相信,忙里偷闲和陆俊伟对了个眼神,仿佛在问他:“我刚才那次置管的对象是伍小丽么?不会是换人了吧?”
陆俊伟也是喟叹不已,不知道说什么好,要是第一次像这样顺利就好了,伍小丽既不用挨第二针,也不必承受这个莫名的苦难。唉,这丫头真是命运多舛啊!
置管完成后,刘飞扬开始注入局麻药,虽说伍小丽在麻醉处理上被归类成了成年人,但在具体的局麻药使用上又与成人有所不同:浓度减少,剂量增大,在满足手术需求的同时,尽可能不对伍小丽本身以及胎儿造成更大影响。
麻醉药入体几分钟后,金素芳亲自为伍小丽检查了麻醉平面,确认没有问题,示意主刀医生可以开始手术。
手术也很顺利,从剖开腹壁到取出胎儿,再到缝合刀口,没有发生任何意外,只用去二十八分钟,母女平安!
手术结束后,刘飞扬为伍小丽做了硬膜外镇痛,然后目送她被推出手术间。
金素芳把他和陆俊伟叫到一起,低声道:“最近怎么回事,硬膜外导管怎么总断?”
陆俊伟吃了一惊,道:“总断?”
金素芳道:“啊,大前天我们妇产科小组就出了一例,前天听普外小组说,他们上周也出了一例,好在断到了体外。要说起来,这种意外是有一定概率发生的,但大多数都和操作者的手法有关,可问题是,这几次操作者的手法都很正确。大家伙儿都怀疑,是这批采购的导管质量不过关……”
她说到这,欲言又止,但陆俊伟与刘飞扬已经明白了她的意思,医药器械采购一直是科主任张德良在负责,采购进来的作为硬膜外腰椎麻醉包组件的导管质量不好,显然和张德良有关联,说不定他为了多拿回扣,进购了一批价格低廉、以次充好的麻醉包。这种情况倒也并不新鲜,以前在各科室也都发生过。
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